世界肝炎日｜成人甲肝疫苗自发接种任重道远，专家建议划分重点人群精准推荐
来源：21世纪经济报道 2023-07-27 21:47:29
21世纪经济报道记者 朱萍 实习生 张帆 北京报道“要实现世界卫生组织提出的2030年前消除病毒性肝炎的目标，包括甲肝的消除，其实还是有很多路要走的。”在7月28日“世界肝炎日”到来前夕，在“甲型肝炎防控挑战及进展研讨会”上，中国疾病预防控制中心免疫规划中心病毒病疫苗室主任王富珍指出。
之所以消除甲肝等要有较长的路要走，这其中重要原因之一就是在于其防控难度大。甲肝的传染源可分为急性感染者和隐性感染者，而后者数量远较前者多，所以导致了在防控过程中传染源的控制有难度；此外传播途径上，甲肝传播途径广，粪便污染饮用水源、食物、蔬菜、玩具等可引起流行。
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据了解，目前尚无甲肝特异治疗方法，各权威指南推荐：接种甲肝疫苗是最有效、最经济的预防手段。根据世界卫生组织发布的相关信息显示，全球目前已有33个国家将甲肝疫苗纳入到免疫规划中，41个国家对于高危人群开展接种。“最新的世界卫生组织立场文件推荐儿童在12月龄接种首剂甲肝灭活疫苗。40岁以上的成年人或免疫功能低下人群，世界卫生组织也是推荐两剂次接种。”王富珍表示，目前甲肝低流行和极低流行的国家和地区，正面临甲肝成人易感人群比例高的问题，可以通过接种甲肝疫苗保护该人群。
2008年我国将甲肝疫苗列入计划免疫，目前，儿童接种率高达90%以上，我国儿童感染情况得到缓解，但中国成人甲肝感染问题逐渐凸显。在上述论坛上，多位疾控专家援引多项数据显示，我国有相当一部分成年人的甲型肝炎抗体水平处于低位，成人甲肝感染风险问题凸显。而目前成人甲肝疫苗仍遵循自愿自费原则，推行甲肝疫苗自发接种，任重而道远。
最有效、最经济预防手段
肝炎是一种肝脏炎症，可导致一系列健康问题，并可能致命。肝炎病毒有五种主要毒株，分别称为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。其中，甲型病毒性肝炎，简称甲型肝炎、甲肝，是由甲型肝炎病毒(hepatitis A virus, HAV)引起，以肝脏炎症病变为主的传染病。
甲肝主要通过粪-口途径传播，可以通过污染的水源、蔬菜、食品、手等传播，也就是“病从口入”。临床上以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，主要表现为急性肝炎，无症状感染者常见。大部分甲型肝炎可完全康复并对进一步感染产生免疫力，但也有少部分人发生急性重症肝炎而死亡。
而甲肝并发症可能会导致不必要的检查和治疗、多次复发，给病人和家庭造成非常严重的负担；孕妇罹患急性甲型肝炎甚至可能发生胎膜早破或胎盘剥离。中国有超过4亿人患有慢性肝病，而慢性肝病者感染甲肝病毒将增加暴发性肝炎的风险。2016年全球有7000余人因为甲肝导致死亡。另根据全球疾病负担研究（Global burden of disease study，GBD）数据显示，2019年全球甲肝新发病例数为1.6亿，约导致3.93万人死亡。
另根据中国八个省级医院2015－2017年发病的甲肝病例开展医疗相关费用的回顾性调查显示，甲肝病例人均总经济负担16612.43元/例，人均直接与间接经济负担之比分别为1.79，其中间接经济负担中成人病患误工天数平均27.9 /天，陪护天数平均12.47天，误工费用平均6581.42元/例。
目前尚无甲肝特异治疗方法，全球多个国家都将接种疫苗作为最有效、最经济的预防手段。世界卫生组织认为应将接种甲型肝炎疫苗作为全面防控病毒性肝炎计划的一部分，制订大规模免疫接种规划时，应认真作出评估，评估当地的卫生条件，环境卫生、个人卫生，根据情况再把它纳入免疫规划，其中能够具有最大成本效益的可能是中流行的国家，并考虑备选或补充预防办法，比如改进环境卫生和提倡良好个人卫生；是否将甲肝疫苗列入儿童常规免疫范围，要视本地情况而定，应当考虑到易感人群占人口的比例以及与HAV接触的程度。
甲肝疫苗分为减毒活疫苗和灭活疫苗。与减毒活疫苗相比，世界卫生组织更推荐灭活疫苗，它可以接种一剂次或两剂次，12月龄就可以接种两剂次疫苗，间隔时长从6个月到四五年都可以，比较灵活；而甲肝减毒活疫苗是18月龄接种一剂次。此外，世界卫生组织推荐40岁以上成年人或免疫功能低下的人群接种两剂次的灭活疫苗。目前我国也有甲肝疫苗通过世界卫生组织预认证，现已在全球超过30个国家和地区上市使用。
随着甲肝疫苗的大规模应用，甲肝报告发病率已显著下降。如2008年甲肝疫苗纳入国家免疫计划，2008年后出生的人群接种率达到90%左右，尤其2014年以后更是达到95%以上，我国儿童感染情况得到缓解；哥伦比亚2013年将甲肝疫苗纳入到免疫规划中，过去几年，其甲肝发病率降低90%。
自发接种任重道远
与此同时，王富珍也介绍称，甲肝的临床表现与年龄相关。幼儿通常为无症状感染或只有非特异性症状；较大儿童和成人感染后可出现临床症状；并且临床症状随年龄的增加而变重，40岁以上成人感染甲肝后住院风险更大。
如1988年1月1日到5月13日，上海市暴发流行甲型肝炎病例共310,746例，直接死于肝炎者31例，发病人群主要为20-39岁成人。
山东省烟台市2020年1-3月甲型肝炎报告病例数显著高于该地区2017-2019年同期水平，出现暴发，共报告甲肝确诊病例113例，甲肝暴发病例主要为青壮年。
在2021年一项在山东乳山开展的研究中，进行了18岁及以上成年人的甲型肝炎抗体水平监测，结果显示沿海地区18-40岁成年人甲型肝炎抗体水平较低，提示当地成人中可能有暴发或高度散发的风险。
全国的血清抗体流行病学调查结果显示中国1988-2004年出生的人群甲肝抗体阳性率较其他出生队列低，甚至不足50%，因此该队列接触到甲肝病毒机会少，自然感染率较低，也没有大规模接种甲肝疫苗，因此该部分的人群为潜在的风险人群。
对此，王富珍指出，目前我国有相当一部分青少年和青壮年的抗体水平在此区间内，抗体水平较低，处于风险阶段。“如今随着食品监管的加强再现甲肝大规模暴发的概率很低，但也不能避免点源暴发。”
一般而言，中等流行国可从儿童常规免疫中获得最大收益，低流行国可以考虑为高风险成人接种疫苗，在高流行国，由于多数成人已通过自然免疫获得天然免疫力，疫苗发挥的作用有限。
而根据世界卫生组织的相关文件显示，已经有33个国家把甲肝纳入儿童免疫规划，41个国家对高危人群开展接种，仅有14个国家既有儿童免疫规划，又对高危人群进行甲肝疫苗接种。目前我国所有省市的成人甲肝疫苗接种都还处于自费自愿的阶段。
世界卫生组织还建议高危人群进行接种。山东省疾病预防与控制中心张丽介绍，正在起草的成人甲肝疫苗接种专家共识里，将会参考世界卫生组织对于高危人群的定义，将甲肝高危人群分为：易感染人群、易造成传播高暴露人群、感染后重症风险增加人群暴露之后会出现重临床结局人群、高风险人群，其中感染后重症风险增加高风险人群包括慢性肝病、免疫功能低下等人群。
其中，感染高风险人群包括甲肝中高流行地区的旅行者、男男性行为者等；易造成传播人群包括食品生产经营从业人员、托幼机构工作人员、集体生活人员等。《“健康中国2030”规划纲要》中也建议食品行业，托幼机构，集体生活等人群接种甲肝疫苗。
王富珍提醒，即使甲肝发病率显著下降，但是国内幅员辽阔，地区间甲肝发病差异仍然存在。“各地方需要根据自己地方情况制定自身的免疫政策，对于甲肝这类急性、疫苗可预防疾病，如何让大众意识到甲肝的风险，自发接种甲肝疫苗仍然任重道远。”
对于如何提升我国成人甲肝疫苗接种率，张丽建议，第一需要树立正确的观念，说明书允许、没有禁忌症的成人都可以接种甲肝疫苗；第二，甲肝易感人群、易出现严重症状的人群、感染后易造成传播的人群都属于特定人群，医疗工作者需向特定人群重点推荐接种甲肝疫苗。“但我们应该调查清楚我国真正的重点人群有哪些，在这基础上做精准的策略推荐。”
